“Por que eu deveria proteger meu acordo da minha companhia de seguros?” É uma pergunta justa. Infelizmente, devido os grandes descontos que planos de saúde têm os hospitais e clínicas são forçados e relutam em pagar muitas reivindicações, esses provedores de cuidados médicos podem raspar cada centavo seu. Alguns hospitais estão reivindicando parte dos acordos de responsabilidade dos seus pacientes para coletar o que os pacientes lhes devem. No entanto, alguns estão chegando mais longe que isso.
Como os Provedores de Serviços de Saúde se Excedem?
As noções básicas de pagamentos de seguro de saúde são realmente muito simples. Uma empresa de seguro de saúde contratará um hospital para pagar uma certa porcentagem ou determinado valor fixo para cada tipo de cobrança. Por exemplo, a cobrança normal de um hospital para uma radiografia de tórax pode ser de $150. A seguradora pode contratar pelo pagamento total máximo por uma radiografia de tórax em $100. Por sua vez, o contrato da seguradora com seus clientes pode exigir que a seguradora pague 70% do custo dos raios X. Portanto, se um paciente recebe uma radiografia de tórax, a seguradora vai pagar $70 (70 por cento dos $100 de custo acordado), e o paciente terá que pagar os $30 restantes. Quem pagará pelos $50 a mais da taxa normal do hospital? Ninguém. O contrato do hospital com a seguradora efetivamente redefine o preço do raio-x para a seguradora e seus segurados.
Quando um paciente está envolvido em um acidente, ele ou ela pode solicitar serviços médicos extensivos. A quantia que sobra depois que uma seguradora paga sua parcela pode ser muito alta. O paciente legitimamente possui esse dinheiro e o hospital pode legitimamente recebê-lo com o produto da liquidação do acidente. No entanto, às vezes, os hospitais tentam receber uma segunda fatia do bolo, cobrando do paciente não apenas a parte que deve após a seguradora ter pago sua parte, mas também a diferença entre a taxa contratada com a seguradora e sua cobrança regular. No nosso exemplo da radiografia, isso significa que o hospital tentaria cobrar $30 mais os $50 do desconto acordado do paciente lesionado. Isso pode ser adicionado rapidamente! Esta prática, conhecida como “faturamento do saldo”, é ilegal em alguns estados. No entanto, alguns hospitais, aparentemente, ignoram a lei onde os acordos de responsabilidade da seguradora do automóvel estão envolvidos.
Como Um Hospital Faz uma Cobrança sobre um Acordo?
A maneira mais fácil de explicar como um hospital pode cobrar parte de um acordo é dando um exemplo. Jane Driver foi internada em um hospital depois de sofrer alguns ferimentos graves. Ela tem o seguro de saúde através de uma HMO, e dá essa informação ao hospital, mas também diz ao hospital que ela se feriu por um produto defeituoso. Os hospitais, sem a permissão de um paciente, podem registrar uma garantia sobre uma liquidação do seguro de acidente dentro de um determinado período (geralmente entre dez e trinta dias) depois de terem prestado os cuidados. O hospital registra uma garantia contra qualquer acordo que a Jane receba.
A seguradora acordou com a Jane por $10,000. Suas contas no hospital chegavam a $5.000, dos quais 70% ($3,500) foram pagos pelo seu seguro de saúde. A quantia que ela deve pessoalmente era $2,500. No entanto, em vez de cobrar $2.500 através da garantia, o hospital arrecadou $5.000-os $2.500 que Jane devia mais $2.500 que teria cobrado se não fosse pelo desconto contratado entre ele e a seguradora da Jane. Em muitos lugares, o hospital infringiu a lei.
O que os tribunais estão dizendo sobre “Faturamento do Saldo”?
Cada vez mais pacientes estão processando hospitais, alguns individualmente e alguns em ações de classe. Os principais casos no Texas e Wisconsin resultaram em linguagem forte nos tribunais e julgamentos grandes contra os hospitais acusados. De acordo com o Tribunal do Texas em Satsky vs. Estados Unidos, o juiz considerou que o hospital, que havia sido pago integralmente pela companhia de seguro de saúde do paciente, estava proibido de recuperar quaisquer fundos adicionais. Uma garantia só poderia ser atribuída se houvesse uma dívida garantida, e como a conta havia sido paga integralmente por contrato da seguradora de saúde com o hospital, não havia dívida restante para o hospital cobrar. O juiz de Wisconsin em Dorr vs. Hospital Sacred Hearthnão mediu palavras, afirmando que o hospital tinha arquivado sua garantia “puramente como um estratagema para tentar obter tanto dinheiro quanto possível”, e que intencionalmente desconsiderou os direitos do paciente ao fazê-lo.
Além disso, o procurador-geral de Maryland e os comissários dos seguros da Flórida e do Arkansas alertaram especificamente aos prestadores de serviços de saúde que o “faturamento do saldo” é ilegal. Os regulamentos de saúde pública do Michigan afirmam especificamente que a prática é proibida. À medida que a prática continua, espera-se que os tribunais em mais estados determinem que a prática é ilegal e que mais estados tornem esta uma posição oficial.
Minha Companhia de Seguro de Saúde Pode Fazer Parte do Meu Acordo?
Sua companhia de seguros de saúde, muitas vezes tem o direito de participar da sua liquidação do acidente de carro, dependendo do que você acordou na sua apólice de seguro de saúde. Muitas vezes, sua companhia de seguros de saúde tem direito a recuperar tudo o que ela pagou por sua assistência médica, o que é chamado de sub-rogação. A teoria por trás da sub-rogação é que uma pessoa não deve ter suas contas médicas pagas duas vezes uma vez por sua seguradora de saúde, e uma segunda vez na forma de um acordo ou julgamento por danos em um caso de responsabilidade por acidente. Então, ao invés de ter suas despesas médicas pagas pela companhia de seguros e receber a soma equivalente do seu acordo, você teria que pagar a quantia que você recebeu pelas suas despesas médicas no acordo com sua companhia de seguros de saúde.
